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ST. GEORGE’S RESPIRATORY QUESTIONNAIRE

QUESTIONNAIRE DE L'HOPITAL ST GEORGES SUR LES PROBLEMES RESPIRATOIRES

 

Ce questionnaire est destiné à nous aider à mieux comprendre comment vos problèmes respiratoires
vous gênent et affectent votre vie. Il nous permettra d'identifier les aspects de votre maladie qui vous posent le plus de problèmes, en complément de l'opinion que les professionnels de santé ont de vos problèmes.

 Veuillez lire attentivement les instructions, si vous ne comprenez pas quelque chose
contactez la cellule de coordination du réseau.
Répondez spontanément sans passer trop de temps à réfléchir à vos réponses, cela vous prendra une dizaine de minutes.

     Avant de remplir la suite du questionnaire, veuillez cocher la case correspondant à votre état de santé actuel :
                     Très bon         Bon         Moyen         Mauvais         Très mauvais

1ère PARTIE

Les questions suivantes portent sur la fréquence des problèmes respiratoires que vous avez eus au cours des 4 dernières semaines.
Pour chaque question, veuillez cocher une seule case : presque tous les jours de la semaine plusieurs jours par semaine quelques jours par mois seulement
lors d'infections respiratoires		 pas du tout
   1.

Au cours des 4 dernières semaines, j'ai toussé :
             
   2.

Au cours des 4 dernières semaines, j'ai eu des glaires :
             
   3.

Au cours des 4 dernières semaines, j'ai été essoufflé(e) :
             
   4. Au cours des 4 dernières semaines, j'ai eu des crises de sifflements dans la poitrine :
             
   5. Au cours des 4 dernières semaines, combien de fois votre respiration a-t-elle été perturbée par des crises graves ou très désagréables ?
  (Cochez une seule case)   plus de 3 fois
      3 fois
      2 fois
      1 fois
      pas une seule fois
             
   6. (Veuillez passer à la question 7 si vous n'avez pas eu de crises graves) Combien de temps la crise la plus grave a-t-elle duré ?     
  (Cochez une seule case)   une semaine ou plus
      3 jours ou plus
      1 ou 2 jours
      moins d'un jour
             
   7. Au cours des 4 dernières semaines, dans une semaine moyenne, combien avez-vous eu de bons jours (avec peu de problèmes respiratoires) ?
  (Cochez une seule case)   aucun bon jour
      1 ou 2 bons jours
      3 ou 4 bons jours
      presque tous les jours étaient bons
      tous les jours étaient bons
             
   8. Si vous avez des sifflements dans la poitrine, sont-ils pires le matin au réveil ? Oui Non  

     


2ème PARTIE

Section 1

   Comment décririez-vous votre état respiratoire ?        
  (Cochez une seule case)   C'est mon problème le plus important
      Il me pose beaucoup de problèmes
      Il me pose quelques problèmes
      Il ne me pose aucun problème
             
   Si vous avez déjà eu une activité professionnelle :        
  (Cochez une seule case) Mes problèmes respiratoires m'ont obligé à arrêter complètement de travailler
    Mes problèmes respiratoires ont perturbé mon travail ou m'ont obligé(e) à changer de travail
    Mes problèmes respiratoires n'ont pas affecté mon travail
             
Section 2        Les questions suivantes concernent les activités qui vous essoufflent habituellement ces jours-ci.
                         (Pour chaque question, veuillez cocher la case qui vous concerne ces jours-ci)
      Vrai Faux
     Etre tranquillement assis(e) ou allongé(e)
     Faire sa toilette ou s'habiller
     Se déplacer dans la maison
     Marcher à l'extérieur sur un terrain plat
     Monter un étage par l'escalier
     Monter une côte
     Pratiquer un sport ou des activités de plein air
             
Section 3        Voici quelques questions supplémentaires concernant votre toux et votre essoufflement ces jours-ci.
                         (Pour chaque question, veuillez cocher la case qui vous concerne ces jours-ci)
      Vrai Faux
     Ma toux me fait mal
     Ma toux me fatigue
     Je suis essoufflé(e) quand je parle
     Je suis essoufflé(e) quand je me penche en avant
     Ma toux ou ma respiration perturbe mon sommeil
     Je m'épuise facilement
             
Section 4        Les questions suivantes concernent d'autres conséquences que vos problèmes respiratoires pourraient avoir sur vous ces
                         jours-ci.           (Pour chaque question, veuillez cocher la case qui vous concerne ces jours-ci)
      Vrai Faux
     Ma toux ou ma respiration me gêne devant les autres
     Mes problèmes respiratoires dérangent ma famille, mes amis ou mes voisins
     Je prends peur ou je panique lorsque je ne peux pas retrouver mon souffle
     Je sens que je ne peux pas maîtriser mes problèmes respiratoires
     Je ne m'attends pas à ce que mon état respiratoire s'améliore
     Je suis devenu(e) fragile ou dépendant(e) des autres à cause de mes problèmes respiratoires
     L'exercice physique présente des risques pour moi
     Tout me paraît demander trop d'effort
             
Section 5        Questions à propos de votre traitement. Si vous ne suivez pas de traitement, passez directement à la section 6.
                         (Pour chaque question, veuillez cocher la case qui vous concerne ces jours-ci)
      Vrai Faux
     Mon traitement ne m'aide pas beaucoup
     Ca me gêne de prendre mon traitement devant les autres
     Mon traitement entraîne chez moi des effets secondaires désagréables
     Mon traitement perturbe beaucoup ma vie
             
Section 6        Les questions suivantes visent à savoir dans quelle mesure vos activités pourraient être affectées par vos problèmes
                         respiratoires.           (Pour chaque question, veuillez cocher la case qui vous concerne ces jours-ci)
      Vrai Faux
     J'ai besoin de beaucoup de temps pour faire ma toilette ou pour m'habiller
     Je ne peux pas prendre un bain ou une douche, ou alors j'ai besoin de beaucoup de temps pour le faire
     Je marche plus lentement que les autres ou je m'arrête pour me reposer
     Des travaux comme le ménage me prennent beaucoup de temps ou je dois m'arrêter pour me reposer
     Si je monte un étage par l'escalier, je dois aller lentement ou m'arrêter
     Si je me dépêche ou marche vite, je dois m'arrêter ou ralentir
     Mes problèmes respiratoires me gênent pour monter une côte, porter des objets en montant un escalier, effectuer des petits travaux de jardinage (tels que désherber), danser, jouer aux boules ou jouer au golf
     Mes problèmes respiratoires me gênent dans des activités telles que porter des charges lourdes, bêcher le jardin ou déblayer la neige, faire du jogging ou marcher vite (8 km/h), jouer au tennis ou nager
     Mes problèmes respiratoires me gênent pour réaliser de gros travaux, faire du vélo, nager rapidement ou pratiquer des sports intensifs
             
Section 7        Nous voudrions savoir de quelle manière vos problèmes respiratoires affectent habituellement votre vie de tous les jours.                           (Pour chaque question, veuillez cocher la case qui vous concerne en raison de vos problèmes respiratoires )
      Vrai Faux
     Je ne peux pratiquer aucun sport ou aucune activité de plein air
     Je ne peux pas aller au spectacle ou faire des sorties
     Je ne peux pas sortir de la maison pour faire des courses
     Je ne peux pas faire le ménage
     Je ne peux pas m'éloigner de mon lit ou de ma chaise
         
         
   Veuillez trouver ci-dessous une liste d'autres activités que vos problèmes respiratoires peuvent vous empêcher de faire. (Vous n’avez pas besoin de les cocher. Ce ne sont que des exemples pour vous rappeler dans quelles situations votre essoufflement peut vous affecter) :
   

Se promener ou promener le chien

Être occupé(e) à la maison ou au jardin

Avoir des rapports sexuels

Aller à l'église, au café ou au spectacle

Sortir quand il fait mauvais temps ou se rendre dans des lieux enfumés

Rendre visite à de la famille ou à des amis, ou jouer avec des enfants

   
         
  Veuillez écrire ci-dessous toute autre activité importante que vos problèmes respiratoires peuvent vous empêcher de faire :
         
 
         
   Maintenant veuillez cocher la case correspondant à ce qui décrit le mieux selon vous la manière dont vos problèmes respiratoires vous gênent (ne cochez qu'une seule case) :
 

Mes problèmes respiratoires ne m'empêchent pas de faire ce que je veux
 

Mes problèmes respiratoires m'empêchent de faire une ou deux choses que je voudrais faire

 

Mes problèmes respiratoires m'empêchent de faire la plupart des choses que je voudrais faire

 

Mes problèmes respiratoires m'empêchent de faire tout ce que je voudrais faire


Votre identifiant

Afin de nous aider à vous identifier, veuillez compléter les éléments suivants :

Votre numéro patient (ce numéro est présent en haut des courriers que vous avez reçu du réseau) : *
Les trois premières lettres de votre prénom : *
La première lettre de votre nom : *
 
* Champs obligatoires

Cadre réservé à la correspondance :

     

 

Merci de votre participation. Veuillez vérifier que vous avez bien répondu à toutes les questions.